Sanità, il neoliberismo all’opera

di Simonetta Astigiano

La sanità è un sistema complesso, regolato da normative nazionali, a cui si sovrappongono, a volte contrapponendosi, normative regionali, e su cui anche i Sindaci potrebbero avere voce in capitolo, essendo responsabili della salute dei propri cittadini. A tutto questo si aggiungono le scelte delle Aziende Sanitarie con la loro autonomia. Una materia complessa che, secondo il Patto per la Salute, nel 2019 dovrebbe (condizionale d’obbligo) essere finanziato con 114.396,00 milioni di euro, un capitale che fa certamente gola a chi ricerca profitto.

Art. 32 Costituzione.

La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.

La salute quindi, per la nostra Costituzione, è un diritto fondamentale dell’uomo (come previsto anche dalla Carta dei Diritti Universali) e un parametro di benessere dell’intera comunità. Questo articolo ci mise 30 anni ad essere praticato, fino a quando cioè, il 23 dicembre 1978, non è nato il SSN, istituito con la legge 883 (al governo c’era Andreotti, Ministro della Salute era De Lorenzo) che individuava le USL come servizi territoriali e il fondo sanitario nazionale, alimentato attraverso la fiscalità generale. La riforma si ispirava ad uno modello universalistico e gratuito di assistenza, ed introduceva l’educazione sanitaria e la prevenzione tra gli obiettivi. Prima del 1978 il sistema sanitario italiano era basato su una forma di protezione assicurativo-previdenziale (le mutue) in cui il diritto alla tutela della salute era strettamente collegato alla condizione lavorativa e quindi non era considerato un diritto di cittadinanza nel senso pieno del termine. E’ utile ricordare che gli anni ’70 furono anni di lotte e di conquiste sociali importanti, che certamente condizionarono le scelte governative, di quello stesso anno sono la Legge 194 e la legge Basaglia. Bisogna anche dire che, nonostante i principi su cui si basava la legge 883, solo tre mesi dopo vennero introdotti i ticket sanitari.

La seconda riforma sanitaria è del 30 dicembre 1992, quando il governo Amato approvò la legge 502, il padre era ancora Sua Sanità De Lorenzo, di lì a poco travolto dalle inchieste di mani pulite.

In mezzo c’è stato, nel 1981, il divorzio tra Banca d’Italia e Tesoro e, il 7 febbraio 1992, il trattato di Maastricht, nel mentre il rapporto debito/Pil raddoppia e passa da 59,4% nel 1978 a 105,5% nel ‘92. Erano gli anni del “privato è bello” e dell’ondata privatizzatrice e liberalizzatrice che ha rivoluzionato il nostro paese. Con la legge 502 si introducono la figura del Direttore Generale, nominato dalle Regioni, quindi dal potere politico, e le Aziende Ospedaliere, restano ancora le USL, mentre si da avvio alla libera professione per i Medici e inizia la frammentazione del SSN con ampie concessioni alle Regioni. La spesa sanitaria viene assoggettata ai vincoli di bilancio mentre si spalancano le porte alle strutture sanitarie private, equiparate a quelle pubbliche attraverso il meccanismo dell’accreditamento che le rende a tutti gli effetti un pilastro del SSN. Vengono stabiliti i Livelli Essenziali di Assistenza, LEA, cioè i livelli minimi che ogni Regione dovrebbe garantire agli assistiti, ed i DRG, un sistema di classificazione dei pazienti utilizzato per finanziare le Aziende, sia pubbliche che private, che tante storture e abusi ha introdotto. Non più quindi finanziamenti a pioggia ma in base alle prestazioni effettuate (i DRG appunto).

Nel ’99 la legge 229 (Governo D’Alema con Bindi alla salute che tenta di togliere la libera professione), modifica la 502, e introduce elementi positivi, come appunto l’incompatibilità tra libera professione e lavoro nel pubblico e il concetto della Medicina Basta sull’Evidenza Scientifica, ma completa decisamente l’impianto privatistico dell’ordinamento sanitario. Le USL diventavano ASL, vere e proprie aziende pubbliche dotate di autonomia imprenditoriale e gestite dai Direttori Generali principalmente secondo criteri di efficienza economica e “produttività”. L’opera viene completata nel 2000, con legge 168 del 2 giugno (Governo Amato, Ministro Veronesi) che modifica l’articolo di istituzione delle ASL come segue:

1-bis. In funzione del perseguimento dei loro fini istituzionali, le unità sanitarie locali si costituiscono in aziende con personalità giuridica pubblica e autonomia imprenditoriale; la loro organizzazione ed il funzionamento sono disciplinati con atto aziendale di diritto privato, nel rispetto dei principi e criteri previsti da disposizioni regionali. L’atto aziendale individua le strutture operative dotate di autonomia gestionale o tecnico-professionale, soggette a rendicontazione analitica.15

Veronesi concede nuovamente ai dirigenti la possibilità di esercitare la libera professione.

Il 18 ottobre 2001 il governo Berlusconi con la legge 3 riforma il titolo V della Costituzione e, attribuendo nuovi poteri e autonomia alle regioni, approfondisce ulteriormente la frammentazione e la disomogeneità dei servizi erogati nei diversi territori. La sanità è stato il primo e più importante ambito di sperimentazione di una gestione privatistica del welfare pubblico e del federalismo, i cui risultati deleteri sono tutt’oggi evidenti agli occhi di tutti.

La legge 502 e la modifica del 1999 avevano reintrodotto l’istituto delle mutue eliminate nel ’78, queste però erano totalmente a carico del soggetto privato che voleva farsene una. Nel 2009 il libro bianco di Sacconi prevedeva la sostituzione della sanità universalistica con un sistema multi-pilastro composto da assicurazioni, sanità privata e ciò che resta della sanità pubblica. L’occasione per dare corpo a quell’idea è l’accordo quadro sul lavoro pubblico (30 novembre 2016) con il quale “il governo si impegna a sostenere la graduale introduzione di forme di welfare contrattuale, con misure che integrano e implementano le prestazioni pubbliche. All’impegno è seguita la sua attuazione, quindi un decreto legislativo (aprile 2016), una circolare delle Agenzie delle entrate (n28/E), un accordo tra Confindustria e Confederazioni (luglio 2016). Nel 2016, con la legge di stabilità, sono state introdotte norme per cui le imprese possono detrarre il costo delle mutue sanitarie per i loro dipendenti dal costo del lavoro, dunque le mutue sono finanziate dallo stato e il “welfare aziendale” è diventato materia di contrattazione sindacale nelle procedure di rinnovo dei CCNL. In buona sostanza, Renzi, complici i sindacati, anziché finanziare la sanità pubblica ha finanziato l’assistenza sanitaria integrativa che fa comodo, soprattutto, alla sanità privata.

Quindi con il governo Renzi il cerchio si chiude con un bel ritorno al passato: chi lavora avrà un’Assicurazione privata, tanto migliore quanto più elevato sarà il potere contrattuale, e potrà curarsi nelle strutture migliori, chi non lavora o ha assicurazioni scadenti si dovrà accontentare del pubblico residuale, esattamente come negli USA.

SPESA SANITARIA

Nel corso di questa evoluzione normativa, che segue il pensiero unico neoliberale, è intervenuto un continuo aggiustamento al ribasso della spesa sanitaria. Solo nell’ultimo triennio (2015–2018) c’è stata una riduzione cumulativa del finanziamento del SSN di € 12,11 mld. Inoltre, il DEF 2018, riduce progressivamente il rapporto spesa sanitaria/PIL dal 6,6% del 2018 al 6,4% del 2019, al 6,3% nel 2020 e 2021 (era del 6.9% nel 2013). A seguito del costante definanziamento, la spesa sanitaria in Italia continua inesorabilmente a perdere terreno con il progressivo avvicinamento ai livelli di spesa dei paesi dell’Europa Orientale. In Europa l’Italia è fanalino di coda, insieme al Portogallo, tra i paesi dell’Europa occidentale, l’arretramento è attestato soprattutto per la spesa pro-capite totale, inferiore alla media OCSE ($ 3.391 vs $ 3.978), che colloca l’Italia in prima posizione tra i paesi più poveri dell’Europa: Spagna, Slovenia, Portogallo, Repubblica Ceca, Grecia, Slovacchia, Ungheria, Estonia, Polonia e Lettonia.

Per l’anno 2017 sul consuntivo di € 113,599 miliardi di spesa sanitaria pubblica la stima di sprechi e inefficienze è di € 21,59 miliardi.

Intanto, secondo il rapporto Censis, aumenta a 40 miliardi (+ 10% dal 2013 e il 2017) la spesa sanitaria di tasca propria (farmaci, visite specialistiche, cure dentali, occhiali), 7 milioni di italiani si indebitano per pagare cure e servizi sanitari (2,8 milioni per farlo vendono casa) e nel 2016 11 milioni hanno rinunciato a curarsi (erano 9 milioni nel 2012).

Nonostante ciò l’Italia resta uno dei paesi migliori a livello mondiale per prestazioni sanitarie e per aspettativa di vita: secondo l’OMS (dati 2017) ricopre ancora il 4° posto per aspettativa di vita dopo Giappone, Spagna e Svizzera, Francia 6°, UK 21°, Germania 24°, USA 27°. Ma attenzione, perché, in contro-tendenza con il resto dell’Europa, è in diminuzione l’aspettativa di vita in salute! Tra il 2004 e il 2012 abbiamo perso 7 anni per le donne, 10 per gli uomini (Dati Eurostat)

LIGURIA

In questo contesto si innestano le scelte regionali sulla rete sanitaria a cui la Liguria non si sottrae. Se la nuova giunta di centro-destra si pone come obiettivo l’emulazione della Lombardia, aumentando l’incidenza delle strutture sanitarie private, la giunta precedente ha aperto la via rendendo il sistema meno efficiente, chiudendo alcuni servizi importanti come il centro trapianti, favorendo lo spostamento di stimati professionisti verso il privato, soprattutto lombardo, seguiti dai loro pazienti. Una serie di deaziendalizzazioni fatte con il mero scopo di cancellare l’autonomia delle strutture per favorire l’accentramento delle scelte, e non come uscita dal sistema aziendalistico come noi auspichiamo (Santa Corona, Villa Scassi), cessioni di rami d’azienda (Voltri a Evangelico) e accorpamenti (IST-San Martino), scelte che hanno favorito strutture sanitarie private come l’ortopedia ad Albenga (dal 2017 diretta dal Policlinico di Monza SpA), gare d’appalto in lotti per la gestione di anziani e disabili, unite all’incapacità di gestire adeguatamente i processi messi in campo (sugli errori nella fusione San Martino-IST potrei scrivere un libro), hanno di fatto stimolato la migrazione dei pazienti verso altre strutture e la sanità privata.

Negli anni della giunta Burlando la Liguria si è prontamente adeguata al decreto Balduzzi determinando un taglio nel numero di posti letto senza riguardo per la geografia, la demografia e l’epidemiologia del nostro territorio. L’unico dato che ho trovato è la differenza tra il 2000 e il 2009, quando si registra -18,4%. Su questa pratica di ridurre la complessità dell’assistenza sanitaria a numero di posti letto il confronto tra la nostra regione e Milano è il più calzante: 1.368.000 abitanti su 182 km quadri pianeggianti per la città di Milano, 1.570.000 abitanti su 5.410 Km quadri tra costa e vallate nella nostra Regione. Si possono trattare territori così diversi come se fossero uguali, riducendo tutto a calcoli ragionieristici che servono solo a diminuire la spesa? Per completezza di informazione, in Italia tra il 2000 e il 2009 il numero di posti letto nelle strutture pubbliche è calato del 17,2%, nel privato accreditato del 5,3%. Sarebbe interessante capire cosa è successo dal 2009 in avanti dato che il decreto Balduzzi è del 2012.

La giunta di centrodestra oggi vuole continuare l’opera con la cessione ai privati degli Ospedali di Bordighera, Cairo Montenotte e Albenga, e dell’Ospedale del Ponente, andare avanti con il Nuovo Galliera e con la sanità in convenzione. Ha centralizzato la gestione tramite A.Li.Sa. ma le liste di attesa restano lunghe, e la convenzione con la Regione Lombardia favorisce la migrazione sanitaria. Sulla mobilità sanitaria la Lombardia ha un attivo di 808.679.374€ (la prima tra le regioni, seguita da E-R con oltre 300 mln), la Liguria ha un passivo di 56.913.309€. In effetti una sanità fortemente sbilanciata sul privato costa molto e per sopravvivere ha bisogno del finanziamento pubblico e di funzionare come un’idrovora, attirando pazienti dalle altre regioni.

Sull’efficienza del sistema poi, guardando la mappa della distribuzione delle strutture ospedaliere liguri salta agli occhi che sono tutte lungo la costa, con ben poche eccezioni, ma chi sta a Pietra Ligure per alcune visite deve andare a Cairo o a Savona e fare una TAC urgente a Genova in 10 giorni è impossibile mentre le macchine restano chiuse per la riduzione dei servizi estivi. I DEA di 2° livello sono tre in tutta la Regione, uno a Santa Corona, uno a San Martino e uno al Gaslini (fino a 18 anni), chi sta agli estremi liguri viene così invogliato ad andare verso i territori limitrofi. L’Ospedale di Lavagna resta ridotto, con due piani chiusi.

Anche la ricerca sanitaria in Italia è finanziata poco e male. Faccio l’esempio degli IRCCS, centri di ricerca biomedica, come IST e Gaslini. Istituiti molti anni fa (1978 l’IST) e regionalizzati nel 2003, gli IRCSS erano 32 con 179 milioni di finanziamento, mediamente 5,6 mln/Istituto, distribuiti non a pioggia ma in base ad una serie di parametri, tra cui la produttività scientifica, Nel 2005 sono diventati 37 con 150 milioni, oggi sono 50 (20 pubblici, 30 privati) con 151 milioni, circa 3 miln/Istituto.

COSA PROPORRE

• La salute è un bene primario dell’uomo e, come tale, non assoggettabile alle esigenze di bilancio.

• La salute deve essere al centro di tutte le decisioni politiche, industriali, ambientali, economiche, sociali e fiscali.

• Occorre un riordino legislativo che restituisca un testo unico, ritorni alla riforma sociale del ’78. e separi nettamente la sanità privata da quella pubblica (scelta univoca tra pubblico e privato per i lavoratori, sanità privata integrativa, non sostitutiva, come avvenuto con l’ortopedia) e senza oneri per lo stato, cancellazione dei DRG.

• Lo stato deve avere capacità di controllo e verifica lasciando alle Regioni il solo compito di valutare i bisogni di salute per organizzare al meglio i servizi sul proprio territorio (Riforma titolo V).

• Occorre rifinanziare il settore socio-sanitario (consultori inclusi) e le cure domiciliari.

• Puntare su prevenzione primaria, controlli ambientali ed epidemiologici da sottrarre alle Agenzie regionali: registri, epidemiologia, chimica ambientale in centri di ricerca indipendenti finanziati adeguatamente dallo stato (piuttosto che finanziare la ricerca sui farmaci).

• Promuovere la salute in tutte le sue sfaccettature (controllo ambientale, promozione di stili di vita sani, sicurezza alimentare e sui luoghi di lavoro, prevenzione delle dipendenze…) anche attraverso un intervento diretto nel campo dell’informazione e dell’educazione

• Finanziare ricerca e innovazione indipendenti.

• MMG, rivederne ruolo e rapporto con il SSN, diminuire il numero di pazienti.

• Rilanciare le politiche sul personale, rivedere le professioni sanitarie e i percorsi formativi, internalizzare i servizi.